Britisches Pflegeheim nach Ertrinken behinderter Bewohner bei Bootsausflug mit Geldstrafe belegt
Das Boot Wheelyboat 123 kenterte, zwei Menschen kamen dabei ums Leben. Bild mit freundlicher Genehmigung von MAIB.
Das Pflegeheim Burdon Grange in Beaworthy in der englischen Grafschaft Devon wurde zur Zahlung von mehr als 200,000 Pfund verurteilt, nachdem zwei Rollstuhlfahrer ertrunken und ein dritter bei einem Tagesausflug zum Roadford Lake am 8. Juni 2022 schwer verletzt worden war.
Das Pflegeheim räumte drei Verstöße gegen die Bestimmungen des Gesundheits- und Sozialwesens ein, bevor es mit sechs Bewohnern einen Ausflug unternahm. Es wurde zu einer Geldstrafe von 180,000 £, zuzüglich 20,000 £ Verfahrenskosten und einer Opferentschädigung von 190 £, verurteilt.
Die Gruppe nutzte ein speziell angefertigtes „Wheelyboat“, um auf den See zu fahren. Das Boot lief jedoch voll Wasser und kenterte, wobei die Insassen in schweren Elektrostühlen eingeschlossen wurden. Alex Wood (43) und Alison Tilsley (63) starben beide; ihre Leichen wurden zwei Tage später geborgen. Eine dritte Bewohnerin des Pflegeheims, Kate Dart, überlebte, erlitt jedoch schwere Verletzungen. Sie wurde mit dem Gesicht nach unten im Wasser gefunden. Ein Mitarbeiter, der nicht schwimmen konnte, war 15 Minuten lang unter dem Boot eingeklemmt.
Bezirksrichter Stuart Smith bezeichnete den Vorfall als „nichts weniger als verheerend, erschütternd und absolut tragisch“ und kritisierte die übermäßige Abhängigkeit des Heims von den Bootsvermietern bei den Sicherheitsüberprüfungen sowie dessen Sorglosigkeit im Umgang mit den Risiken. Er merkte an, dass die Opfer in Rollstühlen angeschnallt waren und keine Möglichkeit zur Flucht hatten und dass keine Rettungsweste Woods Gewicht hätte tragen können. Das Gericht hörte, dass die Risiken „offensichtlich“ gewesen seien, und kritisierte das Heim dafür, die damit verbundenen Gefahren nicht eingeschätzt und gemeistert zu haben.
Wood, Vater von vier Kindern, war nach einem Rugbyunfall in Frankreich im Jahr 2011 auf einen Rollstuhl angewiesen. Seine Frau Tamsin sagte vor Gericht: „Alex’ Tod hat mich zutiefst erschüttert. Ich fühle mich betrogen. Ich wollte Alex gesund pflegen und ihn nach Hause bringen. Das wurde mir genommen. Ich habe Alex so sehr geliebt.“ Sein Vater Peter sagte, die Familie sei „zutiefst bestürzt und verletzt, dass sein Tod hätte verhindert werden können.“
Tilsleys Familie sagte: „Wir werden ihr sonniges Wesen, ihre positive Ausstrahlung, ihren fantastischen Humor und ihr sprachliches Talent sehr vermissen. Unsere Herzen sind für immer gebrochen, aber die vielen liebevollen und unterstützenden Nachrichten, die wir erhalten haben, sind uns ein großer Trost.“
Vor Gericht wurde bekannt, dass das Heim davon ausging, der South West Lakes Trust, der die Boote vermietete, führe Risikobewertungen durch – eine Annahme, die sich als falsch erwies. Das Personal hatte keine Notfallpläne, und einige Sicherheitsvorkehrungen, wie beispielsweise Schwimmhilfen, waren für Rollstuhlfahrer unzureichend.
Das Heim erwirtschaftet einen Jahresumsatz von 2.5 Millionen Pfund, beschäftigt 88 Mitarbeiter und erzielt einen Jahresgewinn von rund 300,000 Pfund. Richter Smith merkte an, dass die Geldstrafe so niedrig angesetzt wurde, dass die Versorgung der derzeitigen Bewohner nicht beeinträchtigt wird.
Catherine Campbell, stellvertretende Direktorin der Care Quality Commission in Devon, sagte: „Das Versäumnis des Anbieters, des Managements und der Mitarbeiter, klare Gefahren zu erkennen und zu beheben, war inakzeptabel und setzte hochgradig schutzbedürftige Menschen einem ernsthaften Schadensrisiko aus.“
„Die meisten Pflegeanbieter nehmen ihre Verantwortung ernst und handeln, um die ihnen anvertrauten Menschen zu schützen. Wenn ein Anbieter jedoch seiner Verantwortung nicht gerecht wird und dadurch Leben gefährdet, werden wir ihn zur Rechenschaft ziehen. Dieses Ergebnis kann niemals den Wert der verlorenen Leben aufwiegen, aber es sollte alle Anbieter an ihre Pflicht erinnern, die ihnen anvertrauten Menschen durch gründliche Risikobewertungen und alle zumutbaren Maßnahmen zu schützen.“
Burdon Grange erklärte: „Wir sind uns des Schmerzes und der Trauer bewusst, die diese Bootstragödie den Familien, Angehörigen und Freunden von Alex und Ali zugefügt hat. Ihr Verlust wird von unserer Gemeinschaft weiterhin tief empfunden. Unsere Priorität ist es nun, nach vorn zu blicken und unseren Bewohnern und ihren Familien die gewohnte, hochwertige Pflege und Unterstützung weiterhin zu bieten.“
Eine Untersuchung der Seeunfalluntersuchungsbehörde Es wurde festgestellt, dass das Boot nicht ordnungsgemäß gewartet worden war; durch beschädigte Dichtungen konnte Wasser eindringen und das Boot destabilisieren.
Der MAIB-Bericht empfahl dem South West Lakes Trust, die Instandhaltung zu verbessern, einen festen Mitarbeiter für die Aufsicht einzustellen, Schulungen für Menschen mit Behinderungen anzubieten und sicherzustellen, dass die Ausbilder die Gewichts- und Lastverteilung bei Rollstuhlfahrern beurteilen können. Dem Trust wurde außerdem empfohlen, die Risikobewertungen zu aktualisieren, und dem Wheelyboat Trust wurde geraten, Hinweise zur Sicherung von Rollstühlen und zum Transport schwerer motorisierter Rollstühle in die Bedienungsanleitung aufzunehmen.
Als Reaktion auf den Unfall gab der Wheelyboat Trust eine Sicherheitsmitteilung an alle Bootsführer heraus, in der er auf die Notwendigkeit ordnungsgemäßer Wartung hinwies und vor den Gefahren von Wasseransammlungen warnte.
Der Richter stellte fest, dass das Pflegeheim im Allgemeinen ein sicheres Umfeld bot, dass die Systeme jedoch für diese Outdoor-Aktivität nicht effektiv angewendet wurden, was ein systemisches Versagen im Risikomanagement darstellte.
